CURSO DE POSGRADO PARA MÉDICOS ESPECIALISTAS

1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL CURSO

1.1TITULO: CURSO DE POSGRADO DE NEFROPATOLOGÍA

1.2 INSTITUCION DE SALUD QUE LO PROPONE: INSTITUTO NACIONAL

DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN, SALVADOR ZUBIRÁN

1.3 SEDE: DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA, INSTITUTO NACIONAL

DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN, SALVADOR ZUBIRÁN

1.4 FECHA: DEL 01 DE MARZO DE 2008  AL 29 DE FEBRERO DE 2009 
 DIA           MES         AÑO      DIA           MES         AÑO

2. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTACION

En años recientes, países en desarrollo como México han experimentado una transición epidemiológica caracterizada por una reducción en la incidencia de enfermedades infecciosas e incremento de enfermedades crónico degenerativas. Esta transformación ha tenido serias consecuencias en los ámbitos de salud pública, financieros y sociales. Un ejemplo es el incremento de la diabetes mellitus tipo 2 y en particular su asociación con enfermedades cardiovasculares y la nefropatía diabética. Estas últimas corresponden a las causas más frecuentes de muerte en la mayoría de los pacientes diabéticos; en cuanto a la nefropatía diabética, esta se ha convertido en la principal causa de insuficiencia renal crónica terminal.

La insuficiencia renal crónica es un síndrome causado por padecimientos renales primarios, o bien es el resultado de una enfermedad sistémica con repercusión renal. Este síndrome se ha convertido en un problema creciente, la demanda de atención ocasionada por el elevado número de pacientes nefrópatas ocupa desde hace ya varios años, uno de los primeros lugares en todos los hospitales de tercer nivel en México. Treviño informó que la insuficiencia renal crónica terminal representaba la sexta causa de hospitalización en el sistema global de IMSS; que en aquellos hospitales que contaban con la especialidad, representaba la segunda causa de hospitalización, y que el consumo de bolsas para diálisis peritoneal, alcanza el décimo lugar del total de medicamentos empleados, por lo que los costos de este síndrome resultan exorbitantes.

Por otro lado ha habido incremento en la demanda de terapia sustitutiva, ya sea diálisis o trasplante renal, en todo el mundo. El registro Nacional de Trasplantes en México informó que entre 1963 y 1990 se realizaron 3553 trasplantes renales en México, 463 se efectuaron en 1990. El número de trasplantes aumentó 10 veces entre 1975 y 1990, en la actualidad se realizan alrededor de 1400 trasplantes renales al año, cifra aún insuficiente considerando que la incidencia estimada de insuficiencia renal asciende a 100 nuevos casos por millón de habitantes por año. El programa de trasplante renal del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” inició actividades de manera formal en 1971 y se han realizado aproximadamente 700 procedimientos, obteniendo resultados de supervivencia de pacientes e injerto muy similares a los informados en centros de Trasplante en Estados Unidos de Norteamérica, Canadá y Europa Occidental.

Han transcurrido 100 años desde que las primeras biopsias renales fueron obtenidas mediante cirugía, y más de 50 años desde que la toma de la primera biopsia renal con aguja. Las primeras observaciones sistematizadas de histología renal en sujetos vivos, se efectuaron durante procedimientos quirúrgicos del riñón. Mientras que la técnica de biopsia percutánea con aguja se había empleado en el hígado desde 1895, la técnica no se empleó para el riñón hasta 1944 (próximo a la finalización de la 2ª Guerra Mundial), en que se hizo evidente la posibilidad de emplear esta técnica en riñón.

La biopsia renal provee una medida objetiva del tipo, naturaleza, sitio, extensión, y estadio de una enfermedad renal, mediante un análisis sistematizado de los distintos compartimentos histológicos del riñón. Ha sido utilizada para identificar tumores, así como procesos no neoplásicos, entre los que destacan las glomerulopatías. El papel de la biopsia renal ha sido muy importante en el estudio de éstas últimas, ya que ha sido empleada para la identificación de mecanismos inmunopatogénicos, para caracterizar nuevas enfermedades, y para establecer correlación clínico-patológica entre los hallazgos morfológicos y síntomas clínicos.
Por otro lado, la habilidad para interpretar y entender las alteraciones observadas en las biopsias renales continúa evolucionando, gracias a los avances en la investigación básica y estudios clínicos. Se reitera que, el propósito principal del análisis histopatológico de la biopsia renal es el de proveer información acertada y suficiente de la enfermedad renal, para administrar el tratamiento apropiado y el pronóstico más acertado a un paciente. Es por ello que toda biopsia debe ser examinada con los métodos más adecuados. En el caso de la biopsia renal incluye microscopía de luz detallada, inmunofluorescencia y microscopía electrónica.

A pesar de la gran demanda de servicios especializados,  el número de especialistas y subespecialistas en enfermedades renales es baja. Según el Dr. Guillermo Hernández Llamas y cols. Las causas son diversas, entre las que destacan: que la especialidad sea de recién creación, los programas de trasplante renal y diálisis se formalizaron a principios de los setentas, la ausencia casi absoluta en la difusión de conocimientos sobre la patología renal en las Facultades y Escuelas de Medicina del país, y que la tecnología médica para atender y diagnosticar a los pacientes nefrópatas es compleja y costosa.

3. CARACTERISTICAS ACADEMICAS DEL CURSO

3.1 OBJETIVOS GENERALES (VER ANEXO No 1)

El objetivo principal de este curso es el de preparar a subespecialistas de patología, capaces de identificar  y diagnosticar  las enfermedades renales más frecuentes. Para ello se deberá familiarizar con las características morfológicas a través de un examen sistemático de los diferentes compartimentos histológicos del riñón. Deberá integrar los hallazgos de microscopía de luz con los de inmunofluorescencia y microscopía electrónica de transmisión, y obtener una buena correlación clínica, para así llegar al diagnóstico más apropiado. El conocimiento de la fisiopatogenia de las enfermedades renales es indispensable para así comprender mejor sus efectos morfológicos y funcionales.

3.2 CARTA DESCRIPTIVA POR MODULO (VER ANEXO No 2)

MODULO I: Introducción a la nefropatología

Antecedentes del empleo de la biopsia renal diagnóstica
Manejo de la biopsia renal
Histología del riñón normal
Bases de inmunohistoquímica
Bases de la microscopía electrónica de transmición
El tiempo estimado de duración de éste módulo será de una semana, en una sesión semanal con duración de 1 h

MODULO II: Enfermedad de cambios mínimos y glomeruloesclerosis focal y segmentaria  (GEFS)
Terminología y clasificación
Causas y condiciones asociadas con síndrome nefrótico
Alteraciones morfológicas en enfermedad de cambios mínimos
Patogénesis de la enfermedad de cambios mínimos
Alteraciones morfológicas en GEFS
Clasificación de la GEFS
Recurrencia de la GEFS en el trasplante
Patogénesis de la GEFS

MODULO III: Glomerulonefritis membranosa

Terminología y clasificación
Manifestaciones clínicas asociadas
Alteraciones morfológicas en glomerulonefritis membranosa
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Patogénesis de la glomerulonefritis membranosa
Factores pronósticos en glomerulonefritis membranosa
Recurrencia de la glomerulonefritis membranosa en el trasplante

MODULO IV: Glomerulonefritis membranoproliferativa

Terminología y clasificación
Manifestaciones clínicas asociadas
Alteraciones morfológicas en glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I, tipo II y tipo III
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Patogénesis de la glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I, tipo II y tipo III
Factores pronósticos
Glomerulonefritis membranoproliferativa asociada con agentes etiológicos bien reconocidos

MODULO V: Enfermedades glomerulares con depósitos organizados
Algoritmo diagnóstico para enfermedades con depósitos organizados
Manifestaciones clínicas asociadas
Alteraciones morfológicas en las distintas enfermedades con depósitos organizados
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Patogénesis de la enfermedades con depósitos organizados
Factores pronósticos

MODULO VI: Glomerulonefritis postinfecciosa aguda, glomerulonefritis asociadas con infecciones bacterianas crónicas
Manifestaciones clínicas asociadas
Alteraciones morfológicas en glomerulonefritis postinfecciosa aguda
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Patogénesis de la glomerulonefritis postinfecciosa aguda
Evolución y secuelas de la glomerulonefritis postinfecciosa aguda
Factores pronósticos
Glomerulonefritis asociada con endocarditis infecciosa

MODULO VII: Glomerulonefritis proliferativa mesangial
Terminología y clasificación
Manifestaciones clínicas asociadas con glomerulonefritis proliferativa mesangial primaria o secundaria
Alteraciones morfológicas en glomerulonefritis proliferativa mesangial primaria o secundaria
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Patogénesis de la glomerulonefritis proliferativa mesangial
MODULO VIII: Nefropatía por IgA, síndrome de Henoch-Schönlein
Terminología y clasificación
Manifestaciones clínicas asociadas
Alteraciones morfológicas en la nefropatía por IgA y el síndrome de Henoch-Schönlein
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Patogénesis
Factores pronósticos

MODULO IX: Enfermedades renales asociadas con enfermedades reumatológicas
Terminología y clasificación en lupus eritematoso sistémico
Manifestaciones clínicas asociadas
Alteraciones morfológicas en lupus eritematoso sistémico
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Patogénesis en lupus eritematoso sistémico
Factores pronósticos en lupus eritematoso sistémico
Nefritis lúpica y comorbilidad con otras glomerulopatías
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Manifestaciones clínicas asociadas
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Patogénesis
Factores pronósticos
Artritis reumatoide
Características clínicas
Enfermedades renales (amiloidosis, enfermedades secundaras a tratamiento, enfermedad renal primaria en AR)

MODULO X: Afección renal en vasculitis
Clasificación de las vasculitis y afección renal
Manifestaciones clínicas asociadas
Alteraciones morfológicas en vasculitis
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Patogénesis de la vasculitis
Factores pronósticos

MODULO XI: Glomerulonefritis proliferativa extracapilar
Terminología y clasificación
Patogénesis de la glomerulonefritis proliferativa extracapilar
Manifestaciones clínicas asociadas
Alteraciones morfológicas en glomerulonefritis proliferativa extracapilar en la enfermedad de anticuerpos anti membrana basal glomerular, en la asociada con glmerulonefritis mediadas por complejos inmunes, y en la glomerulonefritis proliferativa extracapilar paucinmune.
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Factores pronósticos

MODULO XII: Nefritis tubulointersticial
Terminología y clasificación
Patogénia de la nefritis túbulo intersticial aguda y crónica
Manifestaciones clínicas asociadas
Alteraciones morfológicas de la nefritis túbulo intersticial asociada con reflujo u obstrucción de vías urinarias
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Alteraciones morfológicas de la nefritis túbulo intersticial mediada por mecanismos inmunológicos
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Alteraciones morfológicas de la nefritis túbulo intersticial asociada con enfermedades hereditarias
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Alteraciones morfológicas de la nefritis túbulo intersticial asociada con infecciones (HIVAN, BKV, HV)
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Factores pronósticos

MODULO XIII: Daño renal ocasionado por medicamentos, medio de contraste , agentes diagnósticos y drogas
Terminología y clasificación
Principales patrones y mecanismos de daño renal inducido por medicamentos
Manifestaciones clínicas asociadas
Toxicidad tubular
Nefritis túbulo intersticial
Lesiones glomerulares
Cambios hemodinámicos
Vasculopatía y vasculitis
Factores pronósticos

MODULO XIV: Necrosis tubular aguda y daño isquémico
Terminología y clasificación de la necrosis tubular aguda
Manifestaciones clínicas asociadas
Alteraciones morfológicas en NTA e infartos
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
Patogénesis de la necrosis tubular aguda e infartos
Mecanismos de protección y recuperación
Factores pronósticos

MODULO XV: Microangiopatía trombótica
Terminología
Manifestaciones clínicas asociadas
Alteraciones morfológicas en microangiopatía trombótica
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Diversos mecanismoa fisiopatogénicos
Factores pronósticos

MODULO XVI: Daño por hipertensión arterial
Terminología y clasificación
Alteraciones morfológicas renales asociadas con hipertensióna rterial
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Factores pronósticos

MODULO XVII: Alteraciones estructurales de la membrana basal glomerular
Síndrome de Alport, Enfermedad de membranas basales delgadas, síndrome uña-patela, y glomerulopatía por clágena tipo III
Manifestaciones clínicas asociadas
Alteraciones morfológicas en síndrome de Alport, Enfermedad de membranas basales delgadas, síndrome uña-patela
Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Patogénesis de cada una d ellas
Factores pronósticos

MODULO XVIII: Diabetes Mellitus
Terminología y clasificación de la glomeruloesclerosis diabética
Alteraciones morfológicas
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Patogénesis de la glomeruloesclerosis diabética
Factores pronósticos
Otras lesiones renales diferentes a la glomeruloesclerosis
Cambios vasculares asociados

MODULO XIX: Enfermedades metabólicas hereditarias
Terminología y clasificación en enfermedades por atesoramiento lisosomal, atesoramiento de glucógeno, glomerulopatías por lipoproteínas, y alteraciones del transporte tubular
Manifestaciones clínicas asociadas
Alteraciones morfológicas
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Patogénesis
Factores pronósticos

MODULO XX: Disproteinemias y amiloidosis
Terminología y clasificación del amiloidosis
Manifestaciones clínicas asociadas
Alteraciones morfológicas en disproteiemias y amilidosis
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Patogénesis
Factores pronósticos

MODULO XXI: Trasplante renal

Terminología y clasificación del rechazo del injerto (Clasificación de Banff)
Manifestaciones clínicas asociadas
Alteraciones morfológicas en los distintos tipos de rechazo
       Características macroscópicas
       Características microscópicas
       Hallazgos inmunohistiquímicos
Aspecto ultraestructural
Factores pronósticos
Toxicidad por inhibidores de calcineurina
Enfermedad glomerular recurrente y de novo
Procesos infecciosos en riñón trasplantado
Procesos neoplásicos en riñón trasplantado

BIBLIOGRAFÍA
Publicaciones periódicas, libros, comunicaciones de sociedades afines

LIBROS

The renal biopsy. Major problems in pathology. Gary Striker, Liliana J. Striker, Vívete D’Agati editores. W. B.  Saunders Company, Filadelfia 3a edición, 1997.

Diagnostic electron microscopy. A text and atlas. G. Richard Dickersein editor. Springer, 2a edición, 2000.

Diagnostic Atlas of Renal Pathology. Agnes B. Fogo, Michael Kashgarian editores.  Elsevier Saunders Company. España 1ª edición 2005.

Heptinstall’s Pathology of the Kidney. J. Charles Jennette, Jean J. Olson, Melvin M. Schwartz, Fred G. Silva editors. Lippincott-Raven Publishers. China 6a edición 2007.

REVISTAS

Journal of The American Society of Nephrology

American Journal of Kidney Disease

Kidney International

Nephrology, Dialysis and Transplantation

Nephron

American Journal of Transplantation

Transplantation

New England Journal of Medicine

OTRAS ACTIVIDADES ACADÉMICAS PROGRAMADAS

Rotación de Nefropatología Pediátrica, 3 meses en el Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social Departamento de Anatamía Patológica. A cargo del Dr. Guillermo Ramón García

Rotación opcional en el Departamento de Patología, de 1 a 3 meses en Saint Louis University Health Sciences Center, School of Medicine. St. Louis, MO. EUA. A cargo del Dr. Luis Salinas- Madrigal

Sesiones bibliográficas
Hora: 9:00-10:00 h
Día: Martes
Lugar: Departamento de Patología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán.

Sesión anatomo-clínica con el servicio de nefrología:
Hora: 11:00 –12:00 h
Día:Jueves
Lugar: Aula del Departamento de Patología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán.

Asistencia a congresos extramuros (congresos)
Congreso de la Asociación Mexicana de Patólogos
Reunión Anual del Instituto Mexicano de Investigaciones Nefrológicas
Reunión Anual del American Society of Nephrology
Congreso Anual del United States and Canadian Association of Pathology

3.3 PERFIL PROFESIONAL DEL EGRESADO

El estudiante será capaz de identificar alteraciones morfológicas mediante un análisis cuidadoso con tinciones de rutina (HE; PAS, Masson, Jones), mediante microscopía de luz. Será capaz de establecer correlación clínico-patológica entre las manifestaciones del paciente y las alteraciones estructurales encontradas en la biopsia renal, además de que se familiarizará con los síndromes clínicos renales más frecuentes.
Al término del curso el egresado deberá ser capaz de interpretar métodos diagnósticos como son la inmunofluorescencia e inmunoperoxidasa, y microscopía electrónica, para que junto con los hallazgos en la clínica, integrar el diagnóstico más correcto en pacientes nefrópatas adultos o niños.
El subespecialista deberá de adquirir destrezas respecto al manejo de la biopsia renal, la manera óptima de transportar y fijar dicho material. Deberá contar con nociones del procedimiento para efectuar inmunofluorescencia directa, y microscopía electrónica de transmisión.

(AGREGAR HOJAS SI ASI SE REQUIERE)

4. CARACTERISTICAS DE LOS PARTICIPANTES

4.1 REQUISITOS DE LOS ALUMNOS PARA:
4.1.1 INGRESO
Se considerarán candidatos al Curso de Subespecialización en Nefro-patología a quienes cumplan los siguientes requisitos:

1. Médico cirujano con título legalmente expedido y registrado ante las autoridades competentes.
2. Haber concluido y aprobado en Institución reconocida por el Sistema Nacional de Residencias las especialidad de Anatomía Patológica.
3. El aspirante deberá estar certificado por el Consejo Mexicano de Médicos Anatomo-Patólogos.

Idiomas requeridos: Inglés (grado mínimo de traducción, certificado por una institución de enseñanza superior).

Otros: Aprobar los requisitos de selección interna del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán, examen psicológico y psicométrico y entrevista con el profesor titular del Curso de Subespecialización en Nefropatología.

Nota: En caso de candidatos extranjeros que hayan efectuado la especialidad de Anatomía Patológica en otro país, deberán presentar documentos que los certifiquen como especialistas en dicha área, con certificación del consulado correspondiente

4.1.2 PERMANENCIA

El alumno deberá aprobar las evaluaciones que se le apliquen durante los 12 meses que tiene de duración el curso.

Deberá mostrar desarrollo de destrezas en el manejo e interpretación de la biopsia renal. Deberá familiarizarse con la interpretación de inmunofluorescencia y microscopía electrónica de transmisión. Así como en la toma de decisiones y la habilidad para el manejo de problemas técnicos y de interpretación.

Deberá de mostrar interés y compromiso en el desarrollo de la línea de investigación asignada a desarrollar durante el curso de la subespecialidad.

Las obligaciones del (los) médicos residentes que cursen la subespecialidad, además de las que señalan las leyes respectivas, son:

1. Cumplir la etapa de instrucción académica y el adiestramiento de acuerdo con el programa académico y operativo autorizado en la unidad médica receptora de residentes, de conformidad con las responsabilidades que le corresponden.
2. Cumplir debidamente las órdenes de las personas designadas para impartir el adiestramiento o para dirigir el desarrollo de las actividades inherentes a la subespecialidad.
3. Cumplir las necesidades internas del Instituto inherentes a la subespecialidad, informando a su inmediato superior las acciones médicas que estén a su cargo.
4. Asistir a las conferencias de teoría, sesiones anatomo-clínicas, bibliográficas que se señalen como parte del curso de subespecialización en los programas operativo y académico autorizados. La cuantificación de la asistencia para fines de evaluación, será determinada con base en los reglamentos vigentes en la respectiva institución educativa y de salud.
5. Permanecer en la unidad medica conforme a las disposiciones reglamentarias. Queda incluida la jornada normal junto con el adiestramiento en la subespecialidad, y demás formas de estudio y práctica, así como los periodos para disfrutar reposo e ingerir alimentos.
6. Aprobar los exámenes periódicos de evaluación de conocimientos y destrezas adquiridas de acuerdo con los programas académico y operativo.
7. Realizar cuando menos un trabajo de investigación medica durante su residencia, de acuerdo con los lineamientos y las normas que para tal efecto emitan las instituciones educativas de salud.
8. Deberá dedicarse tiempo exclusivo y necesario a la residencia para el debido cumplimiento de los programas académico y operativo.

4.1.3 APROBACION

Egresará el residente que hubiese cumplido los siguientes requisitos:

1. Cumplir satisfactoriamente los puntos establecidos en el programa académico y operativo de acuerdo al tiempo establecido.
2. Presentación de trabajo de investigación concluido. Presentado en formato de tesis y artículo para publicación.

4.1.4 NUMERO DE ALUMNOS A LOS QUE SE DIRIGE EL CURSO
De acuerdo al programa de Subespecializacion en Nefropatologia, sólo será aceptado un alumno por año lectivo.

4.2 PROFESORES
4.2.1 CARACTERISTICAS DEL PROFESOR TITULAR:

Los profesores titular y adjunto cuentan con la especialidad correspondiente avalada por el Consejo Mexicano de Médicos Anatomo-Patólogos, con  recertificación vigente. Por otro lado, ambos son miembros activos de la Sociedad Internacional de Nefropatología (RPS).

1. SEDES

Sedes Hospitalarias:
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, “Salvador Zubirán
Departamento de Anatamía Patológica.
Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social
Institución Educativa: Universidad Nacional Autónoma de México
Otras instituciones participantes: Saint Louis University Health Sciences Center, School of Medicine. St. Louis, MO. EUA.