RPS Caso del Mes |
Abril 2022
Lisa L Roberts, MD
Hae Yoon Grace Choung, MD
Université of Rochester Medical Center, Rochester, New York, USA
Caso clínico
Un hombre de 70 años con antecedentes de hipertensión arterial y mielofibrosis primaria (MFP) con esplenomegalia y trombocitemia ingresa para investigación de proteinuria en rango nefrótico. Una biopsia de medula ósea realizada en el pasado había mostrado fibrosis extensa, hiperplasia megacariocítica con dismegacariopoyesis, reducción de glóbulos blancos y <5% de blastocitos. Él ha sido tratado con Ruxolitinib durante varios años y siempre ha tenido una proteinuria en niveles bajos. Sin embargo, la proteinuria alcanzó rango nefrótico (proteína-creatinina de 8 g/g), con niveles estables de albúmina sérica (4 g/dL) y creatinina sérica (1.2 mg/dL). El estudio de autoinmunidad (ANA y anti-ds-ADN) fue normal, el complemento no estaba reducido y el paciente no tenía diabetes mellitus.
Biopsia renal
Se realizó la biopsia renal con dos fragmentos sometidos a H&E, PAS, tricrómico de Masson y metenamina plata. Quince glomérulos fueron identificados (uno de los cuales era escleróticos globalmente). Se observó glomerulomegalía, expansion mésangial con hipercelularidad, duplicación de las membranas basales y oclusión parcial de capilares por megacariocitos. Se realizó inmunohistoquímica para CD61, un marcador de megacariocitos, pero las secciones más profundas ya no tenían megacariocitos.
Un glomérulo contenía esclerosis segmentaria y adhesión a la cápsula de Bowman. El intersticio presentó atrofia tubular leve y fibrosis intersticial en el 20% de la muestra, sin inflamación intersticial significativa. En el componente vascular, arterioesclerosis leve.
La inmunofluorescencia fue negativa para inmunoglobulinas y complemento. La microscopía electrónica reveló interposición mesangial segmentaria, duplicación de la membrana basal y depósitos electrodensos inframembranosos. Los podocitos presentaron daño difuso con borramiento de los pedicelos y transformación microvellosa.Figura 1 (PAS, 100x): Glomerulomegalía con esclerosis segmentaria en un glomérulo (flecha naranja).
Figura 2 (H&E, 400x): Oclusión parcial de un capilar por megacariocitos. (flecha naranja).
Figura 3 (PAS, 400x): capilar glomerular con megacariocito infiltrando su pared (fecha azul). Hipercelularidad mesangial (flecha naranja).
Figura 4 (PAS, 400x): microangiopatía trombótica crónica (flecha naranja).
Figure a: Microscopia electrónica con expansión mesangial, duplicación de la membrana basal y borramiento de los pedicelos podocitarios.
Diagnostico final
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria con cualidades focales de esclerosis y proliferación mesangial, duplicación focal de la membrana basal y megacariocitos intracapilares, compatible con el diagnóstico de glomerulopatía asociada a neoplasia mieloproliferativa (NMP).
Discusión
Las neoplasias mieloproliferativas (NMP) son un grupo de enfermedades hematopoyéticas clónales. Las NMPs incluyen los siguientes tipos: leucemia mielógena crónica, leucemia neutrofílica crónica, policitemia vera, mielofibrosis primaria (MFP), trombocitemia esencial, leucemia eosinofílica crónica y NMP inclasificable [1]. La afectación renal en las NMPs es poco frecuente, restringido a reportes y series de casos [2-6]. MFP representa 64 a 73% de los casos de enfermedades renales en las NMPs [2 3 6].
Las manifestaciones renales más frecuentes son la proteinuria en rango nefrótico (con o sin síndrome nefrótico) e insuficiencia renal. Morfológicamente, la mayoría de los casos muestran hematopoyesis extramedular con infiltración intersticial de los tres linajes y la patología glomerular notablemente la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), microangiopatía trombótica crónica (MAT), esclerosis/hipercelularidad mesangial y células hematopoyéticas dentro del capilar glomerular. Esta patología glomerular ha sido denominada como “glomerulopatía asociada a neoplasia mieloproliferativa (NMP)”.
La inmunofluorescencia no es relevante para este diagnóstico. Puede apreciarse la MAT con la microscopía electrónica: duplicación de la membrana basal, expansión de la zona subendotelial por material electrolúcido y mesangiolisis. El borramiento de los pedicelos podocitarios varia de focal a difuso (rango de 30% to 95%, media 63% [3]). Alexander et al [2] demostraron que 33% de los casos de glomerulopatía associada a NMP con GEFS tenían el clásico borramiento de los pedicelos podocitarios vista en las podocitopatías primarias. Se han descrito también raros casos morfológicamente similares a glomerulonefritis fibrilar, aunque estos casos no mostraron patrón inmunohistoquímico típico de glomerulonefritis fibrilar [2].
La patogenia de la glomerulopatía relacionada con MPN puede estar relacionada con la sobreproducción de factores de crecimiento PDGF y TGF-ß derivados de megacariocitos. Estos factores pueden estimular la proliferación de células mesangiales y la producción de matriz extracelular [7 8]. Los efectos pro-apoptóticos de TGF-ß en los podocitos pueden conducir al agotamiento de los podocitos y la formación de GEFS [9]. Finalmente, la MAT crónica puede estar relacionada con lesión endotelial crónica secundaria a activación plaquetaria intracapilar [3].
Las manifestaciones renales asociados a NMP normalmente se presenta como una complicación tardía de la enfermedad [3]. A pesar del tratamiento adecuado de la NMP y esteroides, el pronóstico renal parece reservado.
Referencias bibliográficas:
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