Non-profit organization committed to improvement and dissemination of knowledge regarding the pathology and pathophysiology of renal disease

HISTOIRE CLINIQUE

Un homme de type caucasien dans ses 70 ans avec une insuffisance rénale aiguë et des antécédents de sténose de l'artère carotide droite, de sténose bilatérale des artères rénales, de syndrome de Leriche, ainsi que des antécédents d'hypertension rénovasculaire secondaire maligne et d'insuffisance rénale chronique (IRC) de stade IV. Sa créatinine sérique de base était de 1,2 mg/dL. Il présenta une crise hypertensive, une insuffisance rénale aiguë oligurique et une protéinurie sous-néphrotique. Tension artérielle 165/73 mm Hg. Il pesait 82,5 kilos avec un IMC de 24,7 kg/m2. Le bilan de laboratoire montre une créatinine sérique de 6,4 à 7,3 mg/dL, un potassium sérique de 4,8 mEq/L, un calcium sérique de 8,5 mg/dL et un phosphore sérique de 4,9 mg/dL. Nombre de globules blancs 15,2 x 109/L, hémoglobine 10,0 g/dL et nombre de plaquettes 223K/uL. Le rapport protéines/créatinine urinaires était de 2,6, et l'analyse d'urine montrait plus de 300 mg/dL de protéines, 0-5 GB par HPF et plus de 20 globules rouges par HPF. Les sérologies ANCA, anti-myéloperoxydase, anti-protéinase 3 et ANA étaient toutes négatives. Le test de cryoglobuline était négatif. Il existait des taux sériques normaux de C3, C4, d'haptoglobine, de chaîne légère kappa libre, de chaîne légère lambda libre et de rapport chaîne légère kappa/lambda. Le patient était mis sous dialyse et traité empiriquement avec des bolus de stéroïdes pour une éventuelle glomérulonéphrite.

RÉSULTATS DE LA BIOPSIE RÉNALE

 

Figure 1: Environ 35 % des glomérules de la biopsie sont globalement sclérosés, et des glomérules supplémentaires présentent une fibrose périglomérulaire et de petites anses capillaires mal perfusées. Fibrose interstitielle zonale et atrophie tubulaire avec thyroïdisation tubulaire (petits tubules à parois fines et distendus avec cylindres hyalins) (HE 200x)

 

Figure 2: Fibrose interstitielle zonale et atrophie tubulaire très probablement dues à des épisodes répétés d'athéroembolie et de maladie microvasculaire oblitérante conduisant à une ischémie zonale dans le rein (Trichrome x100)

Figure 3: Les artères présentent un épaississement fibrointimal modéré. Une artère de taille arquée présente des fentes de cholestérol proéminentes (HE x200)

 

Figure 4: Une autre artère arquée présente des fentes de cholestérol proéminentes (HE x400)

DIAGNOSTIC FINAL

• Multiples artères présentant des fentes de cholestérol, compatibles avec une embolie de cholestérol (athéroembolie).
• Cicatrices corticales zonales et thyroïdisation tubulaire avec nécrose tubulaire aiguë (ATN) superposée.

 

DISCUSSION

Dans la néphropathie athéro-embolique, la plaque athéromateuse délogée des artères principales peut se localiser de manière répétée et persister dans les artères intra-rénales, les artérioles et rarement les anses capillaires glomérulaires, provoquant une occlusion microvasculaire progressive, entraînant des lésionss ischémique du parenchyme, une insuffisance rénale progressive conduisant à une maladie rénale chronique. Elle peut faire suite à des interventions endovasculaires ou peut rarement survenir spontanément¹.

Elle a été décrite pour la première fois par Panum en 1862². Il existe trois formes de maladie rénale athéroembolique. Une forme aiguë, dans laquelle une embolisation massive se développe quelques jours après l'événement déclenchant. Une forme subaiguë, qui est la forme la plus fréquente, se développe de manière progressive probablement causée par une embolisation récurrente. Une troisième forme, souvent confondue avec la néphrosclérose, se présente comme une altération chronique et lentement progressive de la fonction rénale due aux cristaux de cholestérol graduellement libérés de la plaque athéroscléreuse sur une longue période de temps³.

Les emboles de cholestérol sont plutôt rencontrés chez les hommes caucasiens de plus de 50 ans. Les emboles de cholestérol peuvent impliquer n'importe quel organe en aval des plaques d'athérosclérose. Le rein est le site d'atteinte le plus fréquent. La présentation clinique comprend une insuffisance rénale aiguë, une hypertension artérielle d'apparition récente, une protéinurie et une hématurie. Le pronostic est mauvais, principalement lié à la maladie vasculaire sous-jacente et aux lésions multi-organes⁴.

La biopsie rénale est l'examen de référence pour le diagnostic⁵. Cependant, étant donné que le système vasculaire rénal est affecté de manière hétérogène, le diagnostic peut être manqué en raison d'un biais d'échantillonnage. Des fentes biconvexes en forme d'aiguille et optiquement vides sont observées dans les artères arquées et interlobulaires, car les lipides sont dissous lors de la fixation au formol. Les lésions peuvent aussi impliquer les artérioles et atteignent rarement les glomérules⁶. Les lésions aiguës peuvent être entourées de globules rouges, de fibrine et de leucocytes. Dans la phase subaiguë, une réaction à cellules géantes multinucléées peut être observée autour des espaces en forme de fente. Les lésions chroniques montrent une fibrose intimale autour des fentes de cholestérol. L'obstruction est généralement incomplète conduisant à une atrophie ischémique. Lorsque les tissus non fixés et non colorés sont séchés à l'air et visualisés sous lumière polarisée, les cristaux de cholestérol sont biréfringents¹. Il n'y a pas de coloration spécifique observée en microscopie par immunofluorescence. La microscopie électronique peut montrer un effacement des processus du pied podocytaires.

 

Les diagnostics différentiels comprennent :

1. 1Microangiopathie thrombotique aiguë (MAT) : elle se caractérise par une urgence hypertensive et une lésion rénale aiguë (IRA).
2. MAT chronique ou thromboembolie : cicatrisation zonale dans le rein avec thyroïdisation des tubules. Il peut également provoquer des infarctus focaux similaires aux thromboembolies affectant les grosses artères.
3. Glomérulonéphrite aiguë : il existe un sédiment urinaire actif, une IRA et une protéinurie.

 

Indices diagnostiques :

1. Artériosclérose grave, généralement de l'aorte abdominale et des artères rénales. Dans ce cas, plusieurs artères étaient touchées.
2. L’événement est généralement précédé d'une intervention vasculaire invasive, telle que la pose d'un stent carotidien ou la réparation d'un anévrisme de l'aorte abdominale, mais peut aussi être spontané comme dans ce cas.
3. Le patient présente des sérologies auto-immunes négatives, des compléments normaux, bien que parfois le C3 peut être b

 

References

1. Modi KS, Rao VK. Atheroembolic renal disease. J Am Soc Nephrol. 2001; 12:1781–7. 
2. Panum PL. Experimentelle Beitrage zur Lehre von der embolie. Virchows Arch Pathol Anat Physiol. 1862; 25:308–10. 
3. Li X, Bayliss G, Zhuang S. Cholesterol crystal embolism and chronic kidney disease. Int J Mol Sci. 2017; 18:1120. 
4. lusco et al. AJKD Atlas of Renal Pathology: Cholesterol Emboli. Am J Kidney Dis. 2016;67(4): e23-e24
5. Sharma A, Hada R, Agrawal RK, Baral A. Favorable outcome in atheroembolic renal disease with pulse steroid therapy. Indian J Nephro l. 2012; 22:473–6. 
6. Flory CM. Arterial occlusion produced by emboli from eroded aortic atheromatous plaques. Am J Pathol. 1945; 21:549–65.