病史

患者为一名70多岁的白人男性，临床表现为急性肾损伤，既往有右颈动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄、Leriche综合征病史，以及继发性恶性肾血管性高血压和慢性肾脏病（CKD）IV期病史。基线血清肌酐为1.2mg/dL。患者表现为高血压危象、少尿性急性肾损伤和非肾病范围蛋白尿。血压165/73mmHg，体重182磅，体重指数24.7kg/m²。实验室检查显示血清肌酐6.4-7.3mg/dL，血钾4.8mEq/L，血钙8.5mg/dL，血磷4.9mg/dL。血白细胞15.2x10⁹/L，血红蛋白10.0g/dL，血小板223K/uL。尿蛋白/肌酐比值为2.6，尿液分析示尿蛋白>300mg/dL，白细胞0-5个/HP，红细胞>20个/HP。血ANCA、MPO-ANCA、PR3-ANCA、ANA阴性。冷球蛋白阴性。血清C3、C4、结合珠蛋白、κ、λ游离轻链和κ与λ轻链比值均正常。患者已经开始透析，并经验性给予激素冲击治疗。

图1：肾小球球性废弃约35%，其他肾小球见囊周纤维化和毛细血管袢缺血皱缩。间质条索状纤维化和肾小管萎缩伴“甲状腺”样蛋白管型形成（肾小管上皮细胞扁平、扩张伴透明管型）（HE 200x）

图2：间质条索状纤维化和肾小管萎缩可能是由于动脉粥样硬化栓塞和微血管闭锁导致肾脏条带状缺血（Trichrome x100）

图3：动脉内膜中度纤维性增厚。一条弓状动脉大小的血管内见胆固醇裂隙（HE x200）

图4：另一条弓状动脉大小的血管内见明显的胆固醇裂隙（HE x400）

最后诊断

• 多个动脉出现胆固醇裂隙，考虑胆固醇栓塞性疾病（动脉粥样硬化）。
• 皮质条索状疤痕伴“甲状腺”样蛋白管型形成合并急性肾小管坏死（ATN）。

讨论

在胆固醇栓塞性肾病中，从大动脉脱落的动脉粥样硬化斑块可以反复持续地滞留在肾内的动脉及细动脉，比较罕见的可出现在肾小球毛细血管袢，使得微血管闭塞，导致缺血性损伤、肾功能下降和慢性肾脏疾病。可发生在血管内治疗干预之后，比较罕见的情况下也可自发出现¹。

这一疾病最早由Panum在1862年描述²。胆固醇栓塞性肾病有三种类型。急性型往往在诱发事件的几天内发生大规模栓塞。亚急性型最常见，病情逐渐进展，可能是由于反复栓塞引起。第三种类型常被误诊为肾小球硬化症，因为它表现为缓慢进展的肾功能损伤，这是由于胆固醇结晶在一段时间内从动脉粥样硬化斑块中缓慢释放³。

胆固醇栓塞性疾病多发生在50岁以上的白人男性中。胆固醇栓塞可累及动脉粥样硬化斑块下游的任何器官。肾脏是最常见的受累脏器。临床表现包括急性肾损伤、新发的高血压、蛋白尿和血尿。其预后不佳，主要与潜在的血管疾病和多器官损伤有关⁴。

肾活检是诊断的金标准⁵。然而，由于肾脏血管并非同等程度受累，由于采样偏差，可能会漏诊。在弓状动脉和小叶间动脉中可以看到针状、双面凸起的裂隙，这是因为结晶在福尔马林固定过程中脂质被溶解。

也能累及细动脉，比较罕见的能累及肾小球⁶。急性病变周围可能有红细胞、纤维蛋白和白细胞。在亚急性期，裂隙周围可见多核巨细胞反应。慢性病变则表现为胆固醇裂隙周围的内膜纤维化。动脉阻塞通常是不完全的，其导致缺血性萎缩。未固定、未染色的组织自然晾干并在偏振光下观察时，胆固醇晶体可见双折射光¹。免疫荧光无特异性染色。电镜可能见到足细胞足突融合。

鉴别诊断包括：

1. 急性血栓性微血管病（TMA）：其特征是高血压危象和急性肾损伤（AKI）。
2. 慢性TMA或血栓栓塞：肾脏条索状纤维化伴“甲状腺”样蛋白管型形成。它也可以引起灶性梗死，类似于较大动脉的血栓栓塞。
3. 急性肾小球肾炎：活动性尿沉渣、AKI和蛋白尿。

诊断线索：

1. 严重的动脉硬化性疾病，通常发生在腹主动脉和肾动脉。该例患者多条动脉受累。
2. 通常出现在侵入性血管手术后，如颈动脉支架置入术或腹主动脉瘤修复术。但也可能是自发的，就像这例患者。
3. 患者自身抗体阴性，补体正常，有时C3可能下降。

参考文献

1. Modi KS, Rao VK. Atheroembolic renal disease. J Am Soc Nephrol. 2001; 12:1781–7. 
2. Panum PL. Experimentelle Beitrage zur Lehre von der embolie. Virchows Arch Pathol Anat Physiol. 1862; 25:308–10. 
3. Li X, Bayliss G, Zhuang S. Cholesterol crystal embolism and chronic kidney disease. Int J Mol Sci. 2017; 18:1120. 
4. lusco et al. AJKD Atlas of Renal Pathology: Cholesterol Emboli. Am J Kidney Dis. 2016;67(4): e23-e24
5. Sharma A, Hada R, Agrawal RK, Baral A. Favorable outcome in atheroembolic renal disease with pulse steroid therapy. Indian J Nephro l. 2012; 22:473–6. 
6. Flory CM. Arterial occlusion produced by emboli from eroded aortic atheromatous plaques. Am J Pathol. 1945; 21:549–65.