Non-profit organization committed to improvement and dissemination of knowledge regarding the pathology and pathophysiology of renal disease

Caso clínico

Um homem caucasiano de aproximadamente 70 anos com IMC de 24.7 kg/m² e portador de estenose da artéria carótida direita, estenose de artéria renal bilateral, hipertensão arterial maligna (renovascular), doença renal crônica estadio IV (creatinina de base 2.39 mg/dL) e síndrome de Leriche evolui com injuria renal aguda. O paciente se apresenta com pressão arterial de 165/73mmHg, proteinúria subnefrótica, oliguria, creatinina sérica 6.4-7.3 mg/dL (que se elevou até 8-9mg/dL antes da biopsia renal), potássio 4.8 mEq/L, cálcio total 8.5 mg/dL, fósforo 4.9 mg/dL, leucograma 15.2 k/uL, hemoglobina 10.0 g/dL e plaquetas 223 k/uL. Urianálise com >20 hemácias por campo, 0-5 leucócitos por campo, >300 mg/dL proteína e relação proteína/creatinina urinária 2.6. Exames de FAN, ANCA, crioglobulinas, complemento, haptoglobina, e imunofixação sérica, todos dentro da normalidade. O paciente iniciou hemodiálise e foi pulsado empiricamente com corticosteroide.

Biopsia renal

Figura 1: Aproximadamente 35% dos glomérulos estavam globalmente escleróticos. Outros glomérulos apresentavam fibrose periglomerular e tufos capilares hipoperfundidos. O interstício apresentava fibrose intersticial zonal e atrofia com tireoidização tubular. (HE, 200x)

Figura 2: Fibrose intersticial zonal e atrofia tubular atribuído a múltiplos episódios de ateroembolismo e doença obliterativa microvascular levando a isquemia zonal do rim. (Masson, 100x)

Figura 3: artérias com espessamento fibrointimal. Uma artéria arqueada com fendas de colesterol (HE, 200x)

Figura 4: outra artéria arqueada com fendas de colesterol (HE, 400x)

Diagnóstico final

• Múltiplas artérias com fendas de colesterol, indicando ateroembolismo
• Fibrose cortical zonal, tireoidização tubular e necrose tubular aguda.

Discussão

Na doença renal ateroembólica, placas são deslocadas de artérias maiores e se depositam em artérias/arteríolas intrarrenais e nos tufos glomerulares, causando oclusão microvascular e levando à isquemia e doença renal crônica. Tal fenômeno ocorre mais frequentemente após intervenções intravasculares e, raramente, acontece espontaneamente.¹

Ateroembolismo foi descrito em 1862 por Panum.² Existem três formas de doença renal ateroembólica: aguda, subaguda e crônica. Na primeira, embolização massiva ocorre alguns dias após o evento estressor. A subaguda é a forma mais frequente e ocorre de forma gradual, provavelmente causada por embolização recorrente. A Terceira forma costuma ser erroneamente diagnosticada como nefrosclerose pois ocorre de forma crônica e progressiva, em consequência de cristais liberados progressivamente durante um intervalo longo de tempo.³

Ateroembolismo ocorre mais frequentemente em homens após os 50 anos e pode envolver qualquer sítio, mas os rins são os órgãos mais frequentemente acometidos. A apresentação clínica é inespecífica e inclui injuria renal aguda, hipertensão de início recente, moderados graus de proteinúria e hematúria. O prognóstico é ruim e relacionado a doença vascular com injuria multiorgaos.⁴

A biopsia renal é o padrão-ouro para o diagnóstico. Entretanto, uma vez que a doença afeta o parênquima renal de forma heterogênea, a amostra pode não apresentar os achados típicos. AS fendas de colesterol ocorrem mais frequentemente em artérias arqueadas e interlobulares e são resultados da dissolução dos lipids durante a fixação em formalina. Raramente, as fendas são encontradas nas arteríolas e no tufo glomerular.⁶ Lesões agudas podem apresentar hemácias, fibrinas e leucócitos. Lesões subagudas podem apresentar células gigantes multinucleadas. Lesões crônicas apresentam fibrose de intima ao redor das fendas de colesterol. A obstrução vascular é habitualmente incompleta, resultando em atrofia parenquimatosa. Os tecidos frescos e não fixados podem apresentar cristais birrefringentes na luz polarizada.¹ A imunofluorescência é inespecífica e a microscopia eletrônica pode apresentar apagamento dos processos podocitários, também inespecífico.

Diagnóstico diferencial

1. Microangiopatia trombótica aguda, caracterizada por urgência hipertensiva e injuria renal aguda.
2. Microangiopatia trombótica crônica, caracterizada por fibrose zonal e tireoidização tubular. Também pode causar infartos focais.
3. Glomerulonefrite aguda, caracterizada por sedimento urinário ativo, injuria renal aguda e proteinúria.

Pistas diagnósticas

1. Doença aterosclerótica envolvendo aorta abdominal e artérias renais. Nesse caso, múltiplas artérias podem ser afetadas.
2. Costuma ser precedido por procedimentos endovasculares, mas também pode ocorrer espontaneamente como no presente caso.
3. Provas de autoimunidade negativas, com C3 normal ou levemente consumido.

1. Modi KS, Rao VK. Atheroembolic renal disease. J Am Soc Nephrol. 2001; 12:1781–7. 
2. Panum PL. Experimentelle Beitrage zur Lehre von der embolie. Virchows Arch Pathol Anat Physiol. 1862; 25:308–10. 
3. Li X, Bayliss G, Zhuang S. Cholesterol crystal embolism and chronic kidney disease. Int J Mol Sci. 2017; 18:1120. 
4. lusco et al. AJKD Atlas of Renal Pathology: Cholesterol Emboli. Am J Kidney Dis. 2016;67(4): e23-e24
5. Sharma A, Hada R, Agrawal RK, Baral A. Favorable outcome in atheroembolic renal disease with pulse steroid therapy. Indian J Nephro l. 2012; 22:473–6. 
6. Flory CM. Arterial occlusion produced by emboli from eroded aortic atheromatous plaques. Am J Pathol. 1945; 21:549–65.