Non-profit organization committed to improvement and dissemination of knowledge regarding the pathology and pathophysiology of renal disease

CASO CLÍNICO

Um homem de 52 anos previamente hígido procurou atendimento médico com fadiga e falta de ar. Ao exame clínico, sua pressão arterial estava dentro da normalidade. O exame de creatinina sérica revelou uma taxa de filtração glomerular estimada de 55 ml/min e a análise de urina mostrou uma proteinúria leve (800 mg/g Cr), sem hematúria. O paciente foi encaminhado para o nefrologista, sendo detectado um aumento das cadeias leves livres séricas no sangue, com 420 ml/L (lambda). A urina foi positiva para cadeias leves livres lambda. Uma biópsia da medula óssea mostrou 15% de plasmócitos, com restrição lambda. Não foram detectadas lesões osteolíticas nos exames de imagem. Uma biopsia renal foi realizada.

Figura 1: A coloração PAS mostra tecido renal preservado. Os glomérulos apresentam uma aparência normocelular e intacta. Os túbulos estão dilatados com afinamento do citoplasma (seta), indicativo de lesão tubular; não há inclusões nem cilindros.

Figura 2: IF para lambda (acima) mostra gotículas de reabsorção no epitélio tubular proximal. IF para kappa foi completamente negativa (abaixo).

Figura 3: ME mostra lisossomos pigmentados no citoplasma das células epiteliais tubulares proximais.

Figura 4: No vermelho Congo podem ser detectados alguns depósitos vasculares de amiloide.

Figura 5: Uma biopsia cardíaca (realizada após os resultados da biópsia renal e após o ultrassom cardíaco revelar espessamento significativo da parede ventricular) mostra extensos depósitos de amiloide ao redor das células miocárdicas (acima: HE, abaixo: vermelho Congo). A coloração para lambda (não mostrada aqui) foi positiva.

DIAGNÓSTICO FINAL

Tubulopatia proximal de cadeia leve (lambda) e amiloidose de cadeia leve no contexto de mieloma múltiplo indolente (smouldering).

DISCUSSÃO

A tubulopatia proximal de cadeia leve se apresenta em duas formas:

- Tubulopatia proximal de cadeia leve com cristais, geralmente relacionada a um clone kappa. Essa é a forma mais fácil de diagnosticar, pois o citoplasma das células epiteliais tubulares proximais costuma ser rosado e granular, mostrando restrição clara de cadeias leves (mais frequentemente kappa) em estudos imunológicos. No entanto, muitas vezes é necessário o uso de recuperação de antígeno para o diagnóstico, uma vez que a IF de congelação pode ser negativa. A microscopia eletrônica nessa doença revela cristais de elétrons densos conspicuamente de vários tamanhos e formas (formas rômbicas ou agulhas são frequentemente detectadas). Clinicamente, essa forma está associada a uma síndrome de Fanconi parcial.

- Tubulopatia proximal de cadeia leve sem deposição de cristais. A maioria dos casos apresenta deposição lambda, como neste caso. A IF de congelação revela restrição de cadeia leve de gotículas de absorção de proteína em células epiteliais tubulares proximais, enquanto a microscopia óptica mostra poucas anormalidades, além de dano ao epitélio tubular. A microscopia eletrônica mostra estruturas lisossômicas irregulares e manchadas no citoplasma das células tubulares proximais. A síndrome de Fanconi muitas vezes não está presente, como neste paciente.

Ambas as formas de tubulopatia proximal de cadeia leve são extremamente raras, representando cerca de 0,5 a 3% das doenças renais associadas à imunoglobulina monoclonal. 90% dos pacientes têm um distúrbio plasmocitário detectável, frequentemente um mieloma. Portanto, este é um diagnóstico raro, mas de extrema importância, pois pode identificar pacientes elegíveis para tratamento do clone plasmocitário.

Neste caso, a menção dos depósitos vermelho Congo positivos na biópsia renal levou à suspeita de amiloidose cardíaca como a causa da dispneia. A biópsia cardíaca confirmou essa hipótese e levou ao tratamento com um regime baseado em daratumumabe. A resposta clínica inicial foi satisfatória, com melhora dos sintomas cardíacos e renais, além de uma remissão hematológica completa.

Embora considerada mais comum do que a tubulopatia proximal de cadeia leve com deposição de cristais, o diagnóstico da tubulopatia proximal de cadeia leve sem deposição de cristais costuma ser desafiador e controverso. Os sinais histológicos podem ser leves e subjetivos e, uma vez que a reabsorção de cadeia leve pode ser esperada com um excesso de cadeia leve livre na urina. Do ponto de vista histopatológico, a microscopia eletrônica é útil para confirmar o diagnóstico. Nestes casos, a correlação clinicopatológica é um requisito fundamental para vincular os achados histológicos aos dados clínicos.

REFERÊNCIAS

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