Non-profit organization committed to improvement and dissemination of knowledge regarding the pathology and pathophysiology of renal disease

CASO CLÍNICO

Un hombre de 52 años, previamente sano, se presentó debido a cansancio y dificultad para respirar. En el examen clínico, su presión arterial estaba en el rango normal. La creatinina sérica reveló una tasa de filtración glomerular estimada de 55 ml/min, y el análisis de orina demostró una proteinuria leve (800 mg/g de creatinina) sin hematuria. Debido a los resultados de laboratorio, el paciente fue referido a un nefrólogo. Se detectó un aumento en las cadenas ligeras libres en la sangre (420 ml/L lambda), y la orina fue positiva para cadenas ligeras lambda. Se obtuvo una biopsia de médula ósea que demostró un 15% de células plasmáticas, con restricción lambda. No se observaron lesiones osteolíticas radiológicamente. Se realizo una biopsia renal con los siguientes resultados.

Figura 1: PAS: Los glomérulos tienen un aspecto normocelular e intacto. Los túbulos están dilatados con adelgazamiento del citoplasma (flecha), indicativo de una lesión tubular; no se observan inclusiones ni precipitaciones.

Figura 2: IF para lambda (arriba): gotas de reabsorción en el epitelio tubular proximal. IF para kappa (abajo) es negativa.

Figura 3: Microscopía electrónica: lisosomas pigmentados en el citoplasma de las células epiteliales tubulares proximales.

Figura 4: Rojo Congo: depósitos vasculares de amiloide.

Figura 5: Biopsia cardíaca (realizada después de los resultados de la biopsia renal y después de que la ecocardiografía revelara un engrosamiento significativo de la pared ventricular) muestra extensos depósitos de amiloide alrededor de las células miocárdicas (arriba: HE, abajo: rojo Congo). La tinción para lambda (no mostrada) fue positiva.

DIAGNÓSTICO FINAL

Tubulopatía proximal por cadenas ligeras (lambda) y amiloidosis de cadenas ligeras en el contexto de un smouldering mieloma.

DISCUSIÓN

La tubulopatía proximal por cadenas ligeras se presenta en dos formas:

- Tubulopatía proximal por cadenas ligeras con cristales, generalmente relacionada con células plasmáticas productoras de kappa. Esta es la forma más fácil de diagnosticar, ya que el citoplasma de las células epiteliales tubulares proximales suele ser de color rosa y granular, mostrando una restricción cadenas ligeras (generalmente kappa) en estudios inmunológicos. Sin embargo, se necesita demostrar la presencia de de antígenos para el diagnóstico, ya que en inmunofluorescencia en tejido congelado puede ser negativa. La microscopía electrónica revela cristales densos de electrones de diversos tamaños y formas (romboides o en forma de aguja). Clínicamente, esta forma está asociada con un síndrome de Fanconi parcial.

- Tubulopatía proximal por cadenas ligeras sin deposición de cristales. La mayoría de los casos se presentan con deposición de lambda, como en este. La inmunofluorescencia en tejidos congelados revela restricción de cadenas ligeras en gotas de absorción de proteínas en células epiteliales tubulares proximales, mientras que la microscopía óptica muestra pocas anormalidades además de daño en el epitelio tubular. La microscopía electrónica muestra estructuras lisosomales irregulares y manchadas en el citoplasma de las células tubulares proximales. Normalmente, no hay síndrome de Fanconi, como en el presente caso.

Ambas formas de tubulopatía proximal por cadenas ligeras son raras, representando aproximadamente del 0.5% al 3% de las gammapatías monoclonales renales. El 90% de los pacientes tienen un trastorno de células plasmáticas detectable, generalmente un mieloma. Aunque este es un diagnóstico raro, es extremadamente importante ya que puede identificar a los pacientes que son elegibles para una terapia dirigida a clones de células plasmáticas.

En el presente caso, los depósitos positivos en el rojo Congo en la biopsia renal llevaron a la sospecha clínica de amiloidosis cardíaca como causa de la falta de aire. La biopsia cardíaca confirmó amiloidosis y dio a cabo el comienzo de tratamiento con daratumumab. La respuesta clínica inicial fue satisfactoria, con mejora de los síntomas cardíacos y renales, y una remisión hematológica completa. Aunque se considera más común que la tubulopatía proximal por cadenas ligeras con deposición de cristales, el diagnóstico de la tubulopatía proximal por cadenas ligeras sin deposición de cristales suele ser difícil y controvertida. Los hallazgos histológicos pueden ser leves y subjetivos. Dado que se espera reabsorción de cadenas ligeras con un exceso de cadenas ligeras libres en la orina, la correlación clínico-patológica es fundamental.

1. Larsen CP, Bell JM, Harris AA, Messias NC, Wang YH, Walker PD. The morphologic spectrum and clinical significance of light chain proximal tubulopathy with and without crystal formation. Mod Pathol. 2011 Nov;24(11):1462-9. doi: 10.1038/modpathol.2011.104. Epub 2011 Jun 24. PMID: 21701535.

2. Sethi S, Rajkumar SV, D'Agati VD. The Complexity and Heterogeneity of Monoclonal Immunoglobulin-Associated Renal Diseases. J Am Soc Nephrol. 2018 Jul;29(7):1810-1823. doi: 10.1681/ASN.2017121319. Epub 2018 Apr 27. PMID: 29703839; PMCID: PMC6050917.

3. Kapur U, Barton K, Fresco R, Leehey DJ, Picken MM. Expanding the pathologic spectrum of immunoglobulin light chain proximal tubulopathy. Arch Pathol Lab Med. 2007 Sep;131(9):1368-72. doi: 10.5858/2007-131-1368-ETPSOI. Erratum in: Arch Pathol Lab Med. 2008 Jan;132(1):13. Leehy, David J [corrected to Leehey, David J]. PMID: 17824791.

4. Messiaen T, Deret S, Mougenot B, Bridoux F, Dequiedt P, Dion JJ, Makdassi R, Meeus F, Pourrat J, Touchard G, Vanhille P, Zaoui P, Aucouturier P, Ronco PM. Adult Fanconi syndrome secondary to light chain gammopathy. Clinicopathologic heterogeneity and unusual features in 11 patients. Medicine (Baltimore). 2000 May;79(3):135-54. doi: 10.1097/00005792-200005000-00002. PMID: 10844934.