RPS 月肾活检病例 |
2021 年 11 月
Geetika Singh, MD
Additional Professor, Department of Pathology
Faculty in charge, Renal Pathology Laboratory and Electron Microscopy Laboratory
All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India
病史
患者是一名6岁男孩,临床表现为肾病综合征。患儿从12个月大时开始出现持续性胃肠道症状(呕吐和餐后腹泻),24个月大时开始反复出现无症状性中性粒细胞减少,并发展为全血细胞减少。上消化道和下消化道内窥镜检查均正常。骨髓检查以及染色体核型检查均正常。
实验室检查提示尿蛋白3.2g/24h,低蛋白血症、高胆固醇血症,肾功能正常。所有血清学检查均为阴性,否认肾病家族史,其父母无血缘关系。
肾活检病理
图1 肾小球呈非增殖性改变(HE染色)
图2 肾间质慢性炎症表现为间质少量巨噬细胞浸润(HE染色)
图3 肾小球足细胞胞浆弥漫空泡改变(HE染色)
图4:透射电镜图片显示肾小球足细胞胞浆内大量“髓样小体”和“斑马小体”。
最终诊断:
肾小球非增殖性病变伴脂质沉积,高度怀疑Fabry病。
进一步检查:
白细胞α-半乳糖苷酶活性下降(<0.01U/L,正常值0.07-0.45U/L),外显子测序显示GLA基因3号外显子存在半合子错义变异(c.440G>A,p.Gly147Glu),并被认为“可能致病”。这证实了Fabry病的诊断。
讨论
Fabry病是一种溶酶体贮积病,由Johannes Fabry和William Anderson于1898年首次描述,是第二大常见的溶酶体贮积病,仅次于Gaucher病。
Fabry病是由于编码α-半乳糖苷酶A的GLA基因突变,导致α-半乳糖苷酶A缺乏而致病。患者溶酶体内的三聚己糖神经酰胺(GL3)因降解受阻在溶酶体内形成大量包涵体。
Fabry病是一种X连锁隐性遗传性疾病。半合子男性病例由于α-半乳糖苷酶A活性完全缺失,临床表现比较典型。而杂合子女性的临床症状和体征差异很大,这种表型的异质性是由于X染色体随机失活所致(莱昂作用)。
Fabry病典型的临床特点包括神经病变、皮肤血管角质瘤和“Fabry白内障”(角膜漩涡状混浊,晶状体病变等)。此外,正如本例患者,还可以表现出腹痛、腹泻等胃肠道症状。由于三聚己糖神经酰胺的毒性作用,肾脏受累常表现为蛋白尿和肾功能不全。11-23%的患者可出现肾病范围蛋白尿。
光镜下肾小球表现为足细胞、系膜细胞、内皮细胞胞浆内空泡改变,部分病例还出现壁层上皮细胞受累。空泡化改变也可出现在远端小管、亨利氏袢和集合管的上皮细胞中。近端肾小管上皮细胞受累不常见。超微结构观察可发现细胞内嗜锇性、分层的膜性结构,呈同心圆状排列的称为“髓鞘小体”,呈长条纹状排列的称为“斑马小体”。
早期启动酶替代疗法可以使患者获得更好的长期预后。
鉴别诊断包括其他肾脂质沉积病(Niemann Pick病、Hurler病等)以及医源性溶酶体抑制剂的使用(氯喹、羟基氯喹、胺碘酮)。因此,该病最终确诊需要检测α-半乳糖苷酶A活性和GLA基因突变情况。
参考文献
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