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Non-profit organization committed to improvement and dissemination of knowledge regarding the pathology and pathophysiology of renal disease
RPS 月肾活检病例 |
2021 年 11 月
Geetika Singh, MD
Additional Professor, Department of Pathology
Faculty in charge, Renal Pathology Laboratory and Electron Microscopy Laboratory
All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India
病史
患者是一名6岁男孩，临床表现为肾病综合征。患儿从12个月大时开始出现持续性胃肠道症状（呕吐和餐后腹泻），24个月大时开始反复出现无症状性中性粒细胞减少，并发展为全血细胞减少。上消化道和下消化道内窥镜检查均正常。骨髓检查以及染色体核型检查均正常。
实验室检查提示尿蛋白3.2g/24h，低蛋白血症、高胆固醇血症，肾功能正常。所有血清学检查均为阴性，否认肾病家族史，其父母无血缘关系。
肾活检病理
图1 肾小球呈非增殖性改变（HE染色）
图2 肾间质慢性炎症表现为间质少量巨噬细胞浸润（HE染色）
图3 肾小球足细胞胞浆弥漫空泡改变（HE染色）
图4：透射电镜图片显示肾小球足细胞胞浆内大量“髓样小体”和“斑马小体”。
最终诊断：
肾小球非增殖性病变伴脂质沉积，高度怀疑Fabry病。
进一步检查：
白细胞α-半乳糖苷酶活性下降（<0.01U/L，正常值0.07-0.45U/L），外显子测序显示GLA基因3号外显子存在半合子错义变异（c.440G>A，p.Gly147Glu），并被认为“可能致病”。这证实了Fabry病的诊断。
讨论
Fabry病是一种溶酶体贮积病，由Johannes Fabry和William Anderson于1898年首次描述，是第二大常见的溶酶体贮积病，仅次于Gaucher病。
Fabry病是由于编码α-半乳糖苷酶A的GLA基因突变，导致α-半乳糖苷酶A缺乏而致病。患者溶酶体内的三聚己糖神经酰胺（GL3）因降解受阻在溶酶体内形成大量包涵体。
Fabry病是一种X连锁隐性遗传性疾病。半合子男性病例由于α-半乳糖苷酶A活性完全缺失，临床表现比较典型。而杂合子女性的临床症状和体征差异很大，这种表型的异质性是由于X染色体随机失活所致（莱昂作用）。
Fabry病典型的临床特点包括神经病变、皮肤血管角质瘤和“Fabry白内障”（角膜漩涡状混浊，晶状体病变等）。此外，正如本例患者，还可以表现出腹痛、腹泻等胃肠道症状。由于三聚己糖神经酰胺的毒性作用，肾脏受累常表现为蛋白尿和肾功能不全。11-23%的患者可出现肾病范围蛋白尿。
光镜下肾小球表现为足细胞、系膜细胞、内皮细胞胞浆内空泡改变，部分病例还出现壁层上皮细胞受累。空泡化改变也可出现在远端小管、亨利氏袢和集合管的上皮细胞中。近端肾小管上皮细胞受累不常见。超微结构观察可发现细胞内嗜锇性、分层的膜性结构，呈同心圆状排列的称为“髓鞘小体”，呈长条纹状排列的称为“斑马小体”。
早期启动酶替代疗法可以使患者获得更好的长期预后。
鉴别诊断包括其他肾脂质沉积病（Niemann Pick病、Hurler病等）以及医源性溶酶体抑制剂的使用（氯喹、羟基氯喹、胺碘酮）。因此，该病最终确诊需要检测α-半乳糖苷酶A活性和GLA基因突变情况。
参考文献
- Colpart P, Félix S. Fabry Nephropathy. Arch Pathol Lab Med. 2017 Aug;141(8):1127-1131. doi: 10.5858/arpa.2016-0418-RS. PMID: 28745569.
- Del Pino M, Andrés A, Bernabéu AÁ, de Juan-Rivera J, Fernández E, de Dios García Díaz J, Hernández D, Luño J, Fernández IM, Paniagua J, Posada de la Paz M, Rodríguez-Pérez JC, Santamaría R, Torra R, Ambros JT, Vidau P, Torregrosa JV. Fabry Nephropathy: An Evidence-Based Narrative Review. Kidney Blood Press Res. 2018;43(2):406-421. doi: 10.1159/000488121. Epub 2018 Mar 16. PMID: 29558749.
- Jaurretche S, Antongiovanni N, Perretta F. Fabry nephropathy. Role of nephrologist and clinical variables associated with the diagnosis. Nefrologia (Engl Ed). 2019 May-Jun;39(3):294-300. English, Spanish. doi: 10.1016/j.nefro.2018.10.017. Epub 2019 Mar 16. PMID: 30890379.