Présentation clinique 

Un homme de 62 ans, hypertendu et sans antécédent connu d'auto-immunité, se présentait avec une créatinine sérique de 1,1 mg/dL, une éruption cutanée sur le front, une microhématurie, une protéinurie avec un rapport protéine/créatinine urinaire de 0,9 g/g, des niveaux faibles de complément (C3 39 mg/dL, C4 < 2 mg/dL), des anticorps anti-nucléaires positifs (titrage non disponible), des anticorps anti-ribonucléoprotéines et anti-Smith, un faible ratio kappa/lambda de 0,13, et des preuves d'une pointe monoclonale dans le sérum et l'urine. Les sérologies ANCA, anti-dsDNA, anti-GBM et anti-PLA2R étaient négatives. Les sérologies pour l'hépatite B et C ainsi que le VIH étaient également négatives. Une biopsie rénale a été réalisée.

Microscopie optique

Figure 1. La plupart des glomérules sont élargis et ont une apparence lobulée sur la coloration H&E (A) avec un épaississement diffus des parois capillaires, des wire-loops et des doubles contours en coloration argentique (B).

Microscopie en immunofluorescence

Figure 2. Immunofluorescence : chaîne légère lambda positive (A) mais chaîne légère kappa négative (B) dans les champs mésangiaux et les parois capillaires glomérulaires.

Figure 3. L’immunofluorescence pour les sous-classes d'IgG montre une coloration forte pour IgG1 (A) et une coloration négative pour IgG2, IgG3 et IgG4 (B-D) dans les glomérules.

Microscopie électronique 

En microscopie électronique, les capillaires glomérulaires montrent un épaississement diffus des membranes basales avec de nombreux dépôts denses aux électrons, principalement sous-endothéliaux (Figure 4A). Les dépôts présentent un agencement parallèle fibrillo-tubulaire, parfois avec un arrangement semblable à des empreintes digitales, avec une épaisseur moyenne de 16 nm (Figure 4B). Des dépôts mésangiaux abondants et des inclusions tubuloréticulaires des cellules endothéliales sont également présents. Aucun dépôt n'est identifié dans la membrane basale tubulaire. Les podocytes montrent un effacement diffus des pédicèles. 

Figure 4. L’examen en microscopie électronique montre de nombreux dépôts denses aux électrons, principalement sous-endothéliaux et mésangiaux (A), et les dépôts présentent une sous-structure en agencements parallèles fibrillo-tubulaires (B).

Figure 5. Marquage immunogold confirmant la nature des fibrilles, positif pour la chaîne légère lambda (A) mais négatif pour la chaîne légère kappa (B).

Diagnostic final

Glomérulonéphrite à complexes immuns avec dépôts immunitaires en "full-house" et dépôts monoclonaux d'IgG1-lambda.

Suivi clinique

Le patient a subi une biopsie ostéomedullaire démontrant une moelle osseuse normocellulaire avec des plasmocytes monoclonaux IgG lambda représentant 5 à 8 %, avec des anomalies phénotypiques et génotypiques compatibles avec une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI). Les études cytogénétiques montraient une dyscrasie des cellules plasmatiques avec hyperdiploïdie. Le patient a été traité par MMF avec une réponse clinique partielle mais a continué à présenter une protéinurie persistante et des niveaux faibles de complément.

Discussion

La GMSI touche 3,2 % de la population générale de plus de 50 ans et 5,3 % des personnes de plus de 70 ans¹. Elle comporte un risque de 1 % par an de progression vers un myélome multiple et est associée à un risque accru pour d'autres maladies lymphoprolifératives, l'amyloïdose et la maladie des dépôt de chaînes légères^2,3. Les résultats de notre cas sont quelque peu inhabituels et difficiles à classer dans la classification actuelle des gammapathies monoclonales de signification rénale (MGRS). L'absence de dépôt amorphe négatif à l'argent, l'absence de motif de coloration linéaire sur l'IF et les caractéristiques ultrastructurelles écartent effectivement l'amyloïdose AL et la maladie des dépôts d'immunoglobulines monoclonales. De nombreuses caractéristiques de ce cas correspondent à une glomérulonéphrite proliférative avec des dépôts monoclonaux d'IgG (PGNMID), cependant, la plupart des cas publiés de PGNMID ne comprennent pas de dépôts d'IgA et d'IgM^4,5. De plus, la structure microtubulaire des dépôts soulève la possibilité d'une glomérulopathie immunotactoïde (GIT) monoclonale. Bien que certains cas de GIT puissent également montrer des colorations pour IgA, IgM et C1q, le diamètre des microtubules dans la GIT est généralement beaucoup plus grand (20-37 nm)⁶ que celui de notre cas (12-23 nm). Chez ce patient, avec un antécédent d'éruption cutanée et une biopsie cutanée suspecte de maladie auto-immune, des ANA positifs et un système du complément à taux réduits, les caractéristiques de la biopsie décrites ci-dessus sont suggestives de néphrite lupique, mais ce patient ne répond pas aux critères cliniques du lupus érythémateux systémique. Bien que ce cas ne corresponde à aucune catégorie actuellement reconnue de MGRS, étant donné les dépôts monotypiques et le suivi clinique du patient confirmant une dyscrasie plasmocytaire, ce cas est mieux attribué à une MGRS.

Références: