RPS Caso en enfoque
Abril 2025
Un hombre de 62 años con FAN positivo y pico monoclonal en la orina
Bangchen Wang1
Jagdeep Obhrai 2
Serena M Bagnasco1
1. Johns Hopkins University, Baltimore, MD2. Washington Nephrology, Baltimore, MD
Caso Clínico
Hombre de 62 años con hipertensión arterial, sin antecedentes de autoinmunidad,
presenta creatinina sérica de 1,1 mg/dL acompañado de una erupción facial,
micro-hematuria, proteinuria (relación de 0,9 g/g), consumo de complemento (C3
39 mg/dL, C4 < 2 mg/dL), FAN (título no disponible), anti-RNP y anti-SM
positivos, kappa/lambda sérica de 0,13 y pico monoclonal en sangre y orina. Las
investigaciones de ANCA, anti-dsDNA, anti-MBG y anti-PLA2R fueron negativas.
Las serologías para hepatitis B y C y VIH también fueron negativas. Se realizó
una biopsia renal.
La microscopía óptica contenía más de 100 glomérulos. Los glomérulos estaban aumentados y lobulados, con expansión y hipercelularidad mesangial segmentaria y focal, engrosamiento difuso de los capilares con duplicación de la membrana basal (Figura 1). No había evidencia de hipercelularidad endocapilar, semilunas o necrosis. No había hallazgos tubulares significativos, excepto por raras hematíes intratubulares. Había mínima fibrosis/atrofia intersticial tubular (IFTA) y mínima inflamación intersticial.
Figura 1. Glomerulomegalia con apariencia lobulada en H&E (A) con engrosamiento difuso de los capilares ("wire-loop" y duplicación de la membrana basal) en la plata metenamina de Jones (B).
Inmunofluorescencia
La IF de congelación contenía 3 glomérulos con depósitos granulares en el mesangio y en pared capilar para IgG (3+), IgA (1-2+), IgM (1-2+), C3 (2-3+), C1q (2-3+) y lambda (3+) (Figura 2A). La IF para kappa fue negativa (Figura 2B). La IF para subclases de IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) fue restringida a IgG1 (Figura 3A-D). La IF en parafina confirmó restricción para cadena ligera lambda. No había evidencia de restricción de cadena ligera en las membranas basales tubulares, epitelio tubular o en cilindros.
Figura 2. IF de congelación positiva para cadena ligera lambda (A) y negativa para cadena ligera kappa (B) en el mesangio y en la pared capilar glomerular.
Microscopía ElectrónicaFigura 3. IF para subclases de IgG positiva para IgG1 (A) y negativa para IgG2, IgG3 e IgG4 (B-D).
En la microscopía electrónica, los capilares glomerulares presentaban engrosamiento difuso de las membranas basales con numerosos depósitos electrodensos, principalmente subendoteliales (Figura 4A). Los depósitos presentaban arreglos paralelos fibrilares/tubulares con un grosor medio de 16 nm (Figura 4B). También se observaron depósitos mesangiales abundantes e inclusiones tubulo-reticulares en células endoteliales. No se identificaron depósitos en la membrana basal tubular. Los podocitos presentaban borrado difuso de los procesos podocitarios. Para confirmar la clonalidad de los depósitos, se realizó coloración inmunogold para cadenas ligeras kappa y lambda, mostrando restricción de la cadena lambda (Figura 5A-B).
Figura 4. ME mostró numerosos depósitos electrodensos, principalmente subendoteliales y mesangiales (A), dispuestos paralelamente con morfología fibrilar/tubular (B).
Figura 5. Immunogold confirmó depósitos de lambda (A) y fue negativa para kappa (B).
Diagnóstico final
Glomerulonefritis por inmunocomplejo "full-house" con depósitos monoclonales de IgG1-lambda.
Seguimiento clínico
Se realizó una biopsia de médula ósea: normocelular con 5-8% de células plasmáticas monoclonales IgG lambda, compatible con MGUS. La citogenética reveló hiperdiploidía en las células plasmáticas anormales. El paciente fue tratado con MMF, pero persiste con proteinuria persistente y hipocomplementemia.
Discusión
La gamopatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS) afecta al 3,2% de la población general mayor de 50 años y al 5,3% de las personas mayores de 70 años.1 Estos pacientes tienen un riesgo anual de progresión a mieloma múltiple (MM) de 1%. La MGUS está asociada con un aumento del riesgo para otros trastornos linfoproliferativos, amiloidosis y enfermedad por depósito de cadena ligera.2,3 Los hallazgos de este caso son difíciles de encajar en la clasificación actual de las gamopatías monoclonales o de relevancia renal (MGRS). La ausencia de depósitos amorfos negativos en la plata de Jones, de depósitos lineales en la IF y de características ultrastructurales en la ME descartan la amiloidosis AL y la enfermedad de depósito monoclonal de cadena ligera. Muchos aspectos de este caso encajan en glomerulonefritis proliferativa con depósitos monoclonales de IgG (PGNMID), aunque la mayoría de los casos de PGNMID no reportan positividad para IgA e IgM.4,5 Además, la subestructura microtubular de los depósitos plantea la posibilidad de glomerulopatía inmunotactoide monoclonal. Aunque algunos casos de glomerulopatía inmunotactoide monoclonal también pueden presentar depósitos de IgA, IgM y C1q, el diámetro de los depósitos es significativamente mayor (20-37 nm) que el de este caso (12-23 nm).6 En el contexto de erupción cutánea con biopsia de piel sugestiva de enfermedad autoinmune, FAN positivo y consumo de complemento, las características de la biopsia descritas anteriormente son sugestivas de nefritis lúpica, aunque el paciente no cumple con los criterios para lupus eritematoso sistémico (LES). Aunque el caso no encaja en ninguna categoría de MGRS, dado los depósitos monomórficos y el seguimiento clínico del paciente confirmando la discrasia de células plasmáticas, este caso es mejor clasificado como MGRS. Algunos estudios retrospectivos sugieren una asociación entre MGUS y enfermedades autoinmunes,7,8 aunque no haya consenso en este tema.9 Sin embargo, como se ilustra en este caso, los pacientes con patrón de IF "full-house" y restricción de cadena ligera requieren evaluación para la presencia de enfermedad linfoproliferativa.
Referencias:
- Kyle, R.A., et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 354, 1362-1369 (2006).
- Landgren, O., et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) consistently precedes multiple myeloma: a prospective study. Blood 113, 5412-5417 (2009).
- Kyle, R.A., et al. A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 346, 564-569 (2002).
- Nasr, S.H., et al. Light chain only variant of proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposits is associated with a high detection rate of the pathogenic plasma cell clone. Kidney Int 97, 589-601 (2020).
- Nasr, S.H., et al. Proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits: A distinct entity mimicking immune-complex glomerulonephritis. Kidney International 65, 85-96 (2004).
- Nasr, S.H., et al. Immunotactoid glomerulopathy is a rare entity with monoclonal and polyclonal variants. Kidney Int 99, 410-420 (2021).
- Garton, M.J., Keir, G., Dickie, A., Steven, M. & Rennie, J.A. Prevalence and long-term significance of paraproteinaemia in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 45, 355-356 (2006).
- Tomi, A.L., et al. Brief Report: Monoclonal Gammopathy and Risk of Lymphoma and Multiple Myeloma in Patients With Primary Sjogren's Syndrome. Arthritis Rheumatol 68, 1245-1250 (2016).
- Sverrisdottir, I., et al. Association Between Autoimmune Diseases and Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance : An Analysis From a Population-Based Screening Study. Ann Intern Med 177, 711-718 (2024).
OUR SPONSORS
|
|
About RPS
The RPS promotes excellence in diagnosis, fosters basic, clinical and translational research, encourages training and education in renal disease, sponsors US based and international conferences and symposia, and brings news and updates pertaining to renal pathology to its members around the world.  | ContactsOffice of the Secretary Mei Lin Z. Bissonnette, MD, PhD Office of the Treasurer Lihong Bu, MD, PhD Website support Raul Suarez |
Copyright Renal Pathology Society © 2018. - Privacy Policy Terms & Conditions Cookie Policy