Caso Clínico

Homem de 62 anos com hipertensão arterial sistêmica, sem histórico prévio de autoimunidade, apresenta creatinina sérica de 1,1 mg/dL acompanhado de um rash facial, micro-hematúria, proteinúria (relação de 0,9 g/g), consumo de complemento (C3 39 mg/dL, C4 < 2 mg/dL), FAN (título não disponível), anti-RNP e anti-SM positivos, kappa/lambda sérica de 0,13 e pico monoclonal no soro e urina. Pesquisas de ANCA, anti-dsDNA, anti-GBM e anti-PLA2R foram negativas. Sorologias para hepatite B e C e HIV também foram negativas. Uma biópsia renal foi realizada.

Microscopia óptica

Figura 1. Glomerulomegalia com contornos lobulados na H&E (A) e espessamento difuso das alças capilares (“wire-loop” e duplo contorno) na prata (B).

Imunofluorescência

Figura 2. IF de congelação positiva para cadeia leve lambda (A) e negativa para cadeia leve kappa (B) em mesângio e alça capilar glomerular.

Figura 3. IF para subclasses de IgG positiva para IgG1 (A) e negativa para IgG2, IgG3 e IgG4 (B-D).

Figura 4. ME demonstrou inúmeros depósitos eletrodensos, principalmente subendoteliais e mesangiais (A), arranjados paralelamente com morfologia fibrilo-tubular (B).

Figura 5. Immunogold confirmou depósitos lambda (A) e foi negativa para kappa (B).  

Diagnóstico final

Glomerulonefrite por imunocomplexo “full-house” com depósitos monoclonais de IgG1-lambda.

Seguimento clínico

O paciente foi submetido a biópsia de medula óssea, que mostrou medula óssea normocelular com 5-8% de plasmócitos monoclonais IgG lambda, compatível com MGUS. Citogenética revelou hiperdiploidia nos plasmócitos anormais. O paciente foi tratado com MMF mas persiste com proteinúria persistente e hipocomplentenemia.

Discussão

 A gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) afeta 3,2% da população geral acima de 50 anos e 5,3% das pessoas com mais de 70 anos.¹ Tais pacientes apresentam risco de progressão para mieloma múltiplo (MM) de 1% ao ano e está associada ao aumento do risco para outros distúrbios linfoproliferativos, amiloidose e doença de depósito de cadeia leve.^2,3 Os achados do presente caso são incomuns e difíceis de se encaixar na classificação atual das gamopatias monoclonais ou de relevância renal (MGRS). A ausência de depósitos amorfos prata-negativos, de depósitos lineares na IF e de características ultraestruturas na ME descartam a amiloidose AL e a doença de depósito monoclonal de cadeia leve. Muitos aspectos deste caso se encaixam em glomerulonefrite proliferativa com depósitos monoclonais de IgG (PGNMID), embora a maioria dos casos de PGNMID não reportem positividade para IgA e IgM.^4,5 Além disso, a subestrutura microtubular dos depósitos levanta a possibilidade de glomerulopatia imunotactoide monoclonal. Embora alguns casos de glomerulopatia imunotactoide monoclonal também possam apresentar depósitos de IgA, IgM e C1q, o diâmetro dos dos depósitos é significativamente maior (20-37 nm) do que os deste caso (12-23 nm).⁶ No contexto de erupção cutânea com biópsia de pele sugestiva de doença autoimune, FAN positivo e consumo de complemento, as características da biópsia descritas acima são sugestivas de nefrite lúpica, embora o paciente não preencha critérios para lúpus eritematoso sistêmico (LES). Embora o caso não se encaixe em nenhuma categoria de MGRS, dado os depósitos monomórficos e o acompanhamento clínico do paciente confirmando discrasia plasmocitária, este caso é melhor classificado como MGRS. Alguns estudos retrospectivos sugerem uma associação entre MGUS e doenças autoimunes,^7,8 embora não haja unanimidade.⁹ No entanto, conforme ilustrado nesse caso, pacientes com padrão de IF “full-house” e restrição de cadeia leve requerem avaliação para presença de doença linfoproliferativa. 

Referencias: