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Non-profit organization committed to improvement and dissemination of knowledge regarding the pathology and pathophysiology of renal disease
RPS Caso del Mes |
Noviembre 2021
Geetika Singh, MD
Additional Professor, Department of Pathology
Faculty in charge, Renal Pathology Laboratory and Electron Microscopy Laboratory
All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India
HISTORIA CLÍNICA
Paciente varón de 6 años de edad, nacido de padres no consanguíneos que presentó síndrome nefrótico. Asociado a síntomas gastrointestinales persistentes (vómitos y diarrea posprandial) a partir de los 12 meses presentó neutropenia asintomática recurrente a partir de los 24 meses que progresó a pancitopenia. Las endoscopias GI superior e inferior fueron normales. Estudios de médula ósea y cariotipo normales.
Paciente con proteinuria urinaria de 24 horas de 3,2 g, con hipoalbuminemia, hipercolesterolemia y función renal normal. Todas las serologías fueron negativas y no tenía antecedentes familiares de enfermedad renal.
Figura 4. Estudio de microscopía electrónica de transmisión: muestra numerosas ‘’figuras de mielina’’ y ‘’cuerpos de cebra’’en el citoplasma de los podocitos.
DIAGNÓSTICO FINAL
Morfología glomerular no proliferativa, con estructuras histológicas y ultraestructurales sospechoso de una lipidosis renal compatible con Nefropatía de Fabry.
EVALUACIÓN ADICIONAL.
Actividad de la alfa galactosidasa de los leucocitos fue baja <0,01 U / L. (valor normal 0,07-0,45 U / L).Secuenciación del exoma demostró una variación hemicigótica sin variación en el exón 3 del gen GLA (c.440G> A, p. Gly147Glu) considerado 'Probablemente patógeno' Esto confirmó el diagnóstico de enfermedad de Fabry.DISCUSIÓN.
La enfermedad de Fabry es una enfermedad de almacenamiento lisosomal, fué descrita por primera vez en 1898 por Johannes Fabry y William Anderson. Es la segunda enfermedad por almacenamiento lisosomal más frecuente después de la enfermedad de Gaucher.Ocurre debido a mutaciones en el gen GLA que resultan en una deficiencia de la enzima alfa-galactosidasa A. Esto da como resultado la acumulación de globotriaosilceramida (GL3), en forma de inclusiones intralisosomales. La enfermedad de Fabry sigue un patrón de herencia recesivo ligado al cromosoma X. Clásicamente, afecta a varones hemicigóticos sin actividad de α-galactosidasa A residual. Los signos y síntomas clínicos varían ampliamente en mujeres heterocigotas. Esta heterogeneidad fenotípica se debe a la inactivación aleatoria del alelo mutado (lionización).Las características clásicas incluyen neuropatía, angioqueratoma y catarata de Fabry. Se pueden encontrar síntomas gastrointestinales como dolor abdominal y diarrea, como se señaló en este caso. La afectación renal en forma de proteinuria y disfunción renal se produce debido a la toxicidad de la globotriasilceramida acumulada. El 11-23% de los pacientes presentan proteinuria en rango nefrótico.En el estudio por microscopio óptico, los glomérulos muestran vacuolización de podocitos, células mesangiales o endoteliales a veces, células epiteliales parietales glomerulares. La vacuolización también está presente en las células epiteliales de los túbulos distales, asas de Henle y conductos colectores. La afectación de las células epiteliales de los túbulos proximales es infrecuente. El análisis ultraestructural muestra estructuras de membrana laminada osmiofílica intracelular con un patrón concéntrico llamado cuerpos de mielina o con rayas alargadas llamadas cuerpos de cebra.El inicio temprano de la terapia de reemplazo enzimático da como resultado un mejor resultado a largo plazo.Los diagnósticos diferenciales incluyen otras lipidosis renales (enfermedad de Niemann Pick, enfermedad de Hurler, etc.) así como el uso de inhibidores lisosomales iatrogénicos (cloroquina, hidroxicloroquina, amiodarona). Por lo tanto, el diagnóstico definitivo requiere la medición de los niveles de enzimas y la demostración de la mutación en el gen GLA.
REFERENCIAS
- Colpart P, Félix S. Fabry Nephropathy. Arch Pathol Lab Med. 2017 Aug;141(8):1127-1131. doi: 10.5858/arpa.2016-0418-RS. PMID: 28745569.
- Del Pino M, Andrés A, Bernabéu AÁ, de Juan-Rivera J, Fernández E, de Dios García Díaz J, Hernández D, Luño J, Fernández IM, Paniagua J, Posada de la Paz M, Rodríguez-Pérez JC, Santamaría R, Torra R, Ambros JT, Vidau P, Torregrosa JV. Fabry Nephropathy: An Evidence-Based Narrative Review. Kidney Blood Press Res. 2018;43(2):406-421. doi: 10.1159/000488121. Epub 2018 Mar 16. PMID: 29558749.
- Jaurretche S, Antongiovanni N, Perretta F. Fabry nephropathy. Role of nephrologist and clinical variables associated with the diagnosis. Nefrologia (Engl Ed). 2019 May-Jun;39(3):294-300. English, Spanish. doi: 10.1016/j.nefro.2018.10.017. Epub 2019 Mar 16. PMID: 30890379.
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