Non-profit organization committed to improvement and dissemination of knowledge regarding the pathology and pathophysiology of renal disease

临床病史

38岁男性患者，既往患有高血压（BP 240/120 mmHg），此次因血清肌酐升高（3.3 mg/dL）行肾活检，在其六个月前的最后一次随访时血清肌酐处于正常范围。患者还伴随有血尿、蛋白尿（UPCR 4.4:1），贫血（Hb 9.8 g/dL），血清学检查示C3水平降低（60 mg/dL）、C4水平正常。患者目前正在接受 ACEi/ARB 治疗。

肾活检病理结果

图1：小动脉内皮下透明变性（箭头），血栓导致管腔闭塞（长箭）（PAS，X400）。

图2：上方的肾小球毛细血管袢皱缩、塌陷伴被覆上皮细胞增生（长箭）。 下方的肾小球系膜细胞增多、节段硬化（箭头）（PAS，X200）。

图4：免疫荧光显示肾小球系膜区IgA（3+）呈颗粒状沉积，亦可见补体C3（2+）和轻链kappa（2+）、lambda（3+）沉积。其他抗体染色呈阴性。

最终诊断

1. 急性血栓性微血管病伴“塌陷性肾小球病”病变特征。

2. IgA肾病伴局灶球性/局灶节段性肾小球硬化。

讨论：

血栓性微血管病（TMA）是一病理现象，表现为血小板减少症、微血管病性溶血性贫血和微血管闭塞导致的器官损伤，包括急性肾损伤[1]。TMA是许多临床疾病的特征性表现，包括与志贺毒素相关的溶血性尿毒症综合征（HUS），非典型HUS（aHUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和其他疾病，如恶性高血压[2]。

急性TMA可见纤维素血栓，伴红细胞碎片，主要累及肾动脉、小动脉或肾小球毛细血管。常同时伴随系膜溶解、内皮肿胀和肾小球缺血性表现。动脉病变表现为内膜显著黏液样变性，伴有红细胞碎片或白细胞浸润。常可见继发于血管损伤的显著肾小管病变，在严重病例中甚至可以观察到皮质坏死[3]。

当损伤呈慢性时，肾小球基底膜会出现分层。小叶间动脉和小动脉出现内膜同心圆状增生，形成“洋葱皮”样外观。偶可见再通的血栓。

塌陷性肾小球病是局灶节段性肾小球硬化的一种变异体，在TMA患者中比较常见。这种肾小球损伤模式通常与肾病范围蛋白尿有关，如果血管损伤不明显或未取材到，可能会导致误诊[4]。

TMA病变在IgA肾病中很常见，通常导致伴发的高血压。然而某些研究表明，在血压正常的IgA肾病患者也可以观察到TMA，但其病理生理机制尚不明确[5]。

               

参考

1. Vicky Brocklebank, Katrina M. Wood, and David Kavanagh. Thrombotic Microangiopathy and the Kidney. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Feb 7; 13(2): 300–317.
2. Thomas Barbour, Sally Johnson, Solomon Cohney, and Peter Hughes.  Thrombotic microangiopathy and associated renal disorders. Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 2673–2685.
3. Mark A. Lusco, MD, Agnes B. Fogo, MD, Behzad Najafian, MD, and Charles E. Alpers, MD.  AJKD Atlas of Renal Pathology: Thrombotic Microangiopathy. Am J Kidney Dis. 2016;68(6):e33-e34.
4. Chang A. Thrombotic Microangiopathy And The Kidney. Diagnostic Histopathology Mini-Symposium: Pathology Of Medical Renal Disease. Volume 23, Issue 3, P101-108, March 01, 2017.
5. Khalil El Karoui, Gary S. Hill, Alexandre Karras, Christian Jacquot, Luc Moulonguet, Olivier Kourilsky, Véronique Frémeaux-Bacchi, Michel Delahousse, Jean-Paul Duong Van Huyen, Alexandre Loupy, Patrick Bruneval, and Dominique Nochy. A Clinicopathologic Study of Thrombotic Microangiopathy in IgA Nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2012 Jan; 23(1): 137–148.