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Non-profit organization committed to improvement and dissemination of knowledge regarding the pathology and pathophysiology of renal disease

RPS 本月案例

Nov 2023

问题的核心


Amélie Dendooven, MD, PhD1

Idan Jeger, MD and Koen De Boeck, MD2


1. University Hospital of Ghent and University of Antwerp, Belgium
2. ZNA, Antwerp, Belgium

病史

一例52岁男性既往体健无明显诱因下出现疲倦和呼吸急促血压正常但存在肾功能不全eGFR55ml/min),尿检提示少量蛋白尿800mg/g Cr不伴血尿。考虑肾脏方面疾病,遂从全科转至肾脏科。血清游离升高(420ml/lλ轻链),尿λ轻链阳性;骨髓活检示浆细胞比例为15%,伴λ限制性表达;影像学检查无溶骨性病变;进一步考虑行肾活检术。

肾活检病理

 

图1 PAS染色显示肾组织病变轻微。肾小球细胞数和外观正常。肾小管管腔扩张,小管上皮细胞扁平、刷状缘脱落(箭头),提示肾小管损伤,未见包涵体或管型。


 


图2 免疫荧光示近端肾小管上皮细胞中的重吸收滴λ轻链染色阳性,κ轻链染色阴性(下图)。



图3 电镜示近端小管上皮细胞的胞浆中存在大量斑驳的溶酶体。



图4 刚果红染色示血管壁少量淀粉样物质沉积(箭头)。



图5 心脏活检(在肾脏活检结果和心脏超声显示心室壁明显增厚后进行)显示心肌细胞周围广泛的淀粉样物沉积(上图:HE;下图:刚果红)。λ轻链染色呈阳性(未提供图片)。


最终诊断

轻链近端肾小管病(λ型)和轻链淀粉样变性(冒烟型多发性骨髓瘤)

讨论

轻链近端肾小管病表现为以下两种形式:

结晶型轻链近端肾小管病通常与κ单克隆轻链相关,并且容易诊断;在光镜下近端肾小管上皮细胞的胞浆通常呈粉红色颗粒状外观,免疫荧光染色显示明显的轻链限制性表达(通常是κ轻链)。然而由于冰冻切片免疫荧光染色可能阴性,故通常需要进行抗原修复的石蜡切片免疫荧光染色。电镜下可见不同形态和大小的电子致密结晶(通常是菱形或针状)。临床上,结晶型通常与(完全或部分)Fanconi综合征相关。

非结晶型轻链近端肾小管病通常与λ单克隆轻链相关,如本病例。冰冻切片免疫荧光染色显示近端小管上皮细胞中的蛋白吸收滴轻链限制性表达,但光镜下主要表现为肾小管上皮细胞损伤,很少有其他异常外观表现。电镜下可见近端小管上皮细胞胞浆中存在斑驳的不规则溶酶体。临床上非结晶型很少表现Fanconi综合征,如本例患者。

这两种形式的轻链近端小管病变临床都极其罕见,约占单克隆免疫球蛋白相关肾脏疾病的0.5%~3%。90%的患者有潜在浆细胞疾病(通常是骨髓瘤),在肾脏相关症状出现之前表现得并不明显。因此,这是一种罕见但极其重要的诊断,可以精确定位那些需要接受克隆靶向治疗的患者。

在本例患者中,当肾活检发现刚果红阳性的淀粉样物质沉积时,临床医生怀疑心脏淀粉样变性是患者劳力性呼吸困难的原因。心脏活检证实了这一假设,并确定达雷妥尤单抗的治疗方案。随后的首次随访提示患者的心脏和肾脏症状得到改善并且获得血液学完全缓解。

尽管有些研究人员声称非结晶型的轻链近端肾小管病比结晶型更常见,然而其诊断困难,且争议明显。争议要在于组织学表现可能很轻微,有时带有主观性,因为尿游离轻链过量都可出现轻链重吸收。EM检查有助于明确诊断。最重要的是,临床病理讨论有助于明确诊断。


REFERENCIAS

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